Qual sua idade?Menor de 18 De 18 a 39 De 40 a 64 Acima de 64
Você está amamentando, grávida ou planejando engravidar nos próximos seis meses? Sim Não
Qual das alternativas melhor representa sua motivação pela cirurgia a laser? Gostaria de fazê-la por motivos profissionais. Gostaria de faze-la por causa do meu estilo de vida ( exemplos: esportes, atividades de lazer, etc…) Fico mais bonito sem óculos e não gosto de lentes de contato. Gostaria de ficar menos dependente dos óculos e das lentes de contato. Gostaria de eliminar minha necessidade de usar óculos e/ou lentes de contato (intolerância)
Você tem algum conhecimento sobre a cirurgia à laser, seus benefícios e riscos?Sim Não
Assim como todo procedimento cirurgico, a cirurgia a laser é sujeita a limitações. Mesmo em procedimentos sem intercorrências, o resultado pode não alcançar 20/20 ( 100%) de acuidade visual. Se você for considerado um candidato apropriado para a cirurgia laser, você está disposto a aceitar alguns limites razoáveis de grau residual ?Sim Não
Após a cirurgia a laser, você estará disponível para seguir com o tratamento pós-operatório, que inclui remédios, consultas e exames?Sim Não
Você apresenta alguma dessas condições?Diabetes Doenças autoimunes (ex.: AIDS, Lupus, Artrite Reumatóide, Esclerose Múltipla ou Myasthenia Gravis) Deficiência imunológica por qualquer motivo Doenças vasculares Ao meu conhecimento, afirmo que não apresento nenhuma dessas condições.
Você está fazendo uso de remédios do tipo esteroides ou imunossupressores, que poder atrasar ou interromper o processo de cicatrização?Sim Não
Você tem alguma dessas doenças?Ceratocone Lesão Corneana Glaucoma Catarata Histórico de transplante de córnea na família Herpes ocular prévio Doença na retina Alergia ocular Nenhuma delas
Qual tipo de erro de refração você tem?Miopia Hipermetropia Não sei
Você tem astigmatismo?Sim Não Não sei
Se sim, quantos graus de astigmatismo você tem?Entre -0,25 e -6,00 Acima de -5,00 Não sei Não tenho astigmatismo
Sua prescrição , ou seja o grau que você usa em seus óculos ou lentes, teve alterações nos últimos dois anos?Sim Não
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